Psychotherapeutische Verfahren

Psychotherapeutische Verfahren gehen heutzutage gezielt auf die Erfordernisse des jeweiligen Krankheitsbildes ein, d.h. viele Psychotherapieformen sind nicht allgemeingültig, sondern störungsspezifisch auf die Erkrankung zugeschnitten. Das Ziel der meisten psychotherapeutischen Verfahren mit kommunikativen und/oder übenden Techniken besteht darin, dem Patienten Strategien zur Bewältigung von inneren und/oder zwischenmenschlichen Konflikten aufzuzeigen, ihm Handlungskompetenz zu vermitteln und sein Selbstvertrauen aufzubauen. Wichtig ist es auch, dem Betroffenen zu verdeutlichen, dass es sich um eine Krankheit – ohne Verschulden des Patienten - handelt.

Im Wesentlichen kommen fünf verschiedene Formen der Psychotherapie bei depressiven Patienten zum Einsatz:

Verhaltenstherapie bei Depression

Die Verhaltenstherapie entstand in den 50er Jahren und basiert auf Erkenntnissen der modernen Lerntheorie.  Die Verhaltenstherapie geht davon aus, dass jedes Verhalten erlernt, aufrechterhalten, aber auch wieder verlernt werden kann. Positive Konsequenzen oder verstärkende Faktoren wie Lob oder Zuwendung erhöhen demnach die Häufigkeit bestimmter Aktivitäten; negative Folgen, etwa eine Bestrafung, mindern die Auftretenswahrscheinlichkeit eines Verhaltens. Depressive Störungen werden als Resultat eines Verlustes an positiven Verstärkern, insbesondere für aktives soziales Verhalten, angesehen - ausgelöst etwa durch Partnerkonflikte oder Probleme am Arbeitsplatz.

Unter „Verhalten“ werden dabei heutzutage nicht nur die von außen beobachtbaren Verhaltensschritte und nachweisbaren körperlichen Reaktionen verstanden. Vielmehr gehören dazu auch Gefühle, Gedanken, Motive und Bewertungen, also das nicht unmittelbar beobachtbare und nachweisbare Verhalten. Psychische Störungen werden als fehlerhaft erlerntes Verhalten in Anpassung an äußere und innere Reize gesehen und nicht als Symptome eines unbewussten Konflikts. Bei der Verhaltenstherapie geht es darum, falsch Gelerntes umzulernen oder bisher Nicht-Gelerntes zu erlernen. Der depressive Patient wird angehalten und ermuntert, aktive positive Verhaltensweisen aufzubauen.

Zu Beginn der Therapie versucht der Psychotherapeut, mithilfe der Verhaltensanalyse die Verhaltensmuster des Patienten zu begreifen. Es geht ihm darum herauszufinden, welche Bedingungen bestimmte Reaktionen des Patienten verursachen oder aufrechterhalten und wie die Lerngeschichte unerwünschter Verhaltensweisen aussieht: Wie wird reagiert, welche Konsequenzen hat das Verhalten? Anschließend werden die Behandlungsziele detailliert definiert, die Behandlungsprinzipien und ein genauer Behandlungsplan festgelegt. Die aktive, übende Mitarbeit des Patienten ist für die Verhaltenstherapie typisch. In der Regel wird Verhaltenstherapie heutzutage als sog. kognitive Verhaltenstherapie durchgeführt, also mit Elementen der kognitiven Therapie (s.u.)  Sie kann auch durch Entspannungstechniken wie die progressive Muskelrelaxation, ergänzt werden.

Kognitive Therapie bei Depression

Die Wirksamkeit der kognitiven Psychotherapie für die Behandlung depressiver Störungen ist bisher am besten untersucht und am eindeutigsten nachgewiesen. Ausgangspunkt dieser Behandlung ist die Annahme, dass Depressionen mit automatischen negativen, selbstabwertenden Wahrnehmungs- und Denkmustern zusammenhängen. Diese Muster können das Denken, die Gefühlswelt und das Verhalten betreffen. Meist ist gut nachvollziehbar, dass sie  aufgrund früherer Erfahrungen erlernt wurden, in der Gegenwart sind sie jedoch oft realitätsfremd, unlogisch oder verzerrt.

Bei der Therapie soll der Patient zunächst lernen, sich selbst zu beobachten und dann seine Denk- und Verhaltensmuster umzuwerten, etwa indem er sich bewusst distanziert, etwas positiv umdeutet oder ein Problem als Herausforderung sieht. Der Patient erkennt seine eigenen Denk- und Verhaltensweisen als "hausgemachtes Problem", nicht als unumstößliche Realität. Er entwickelt mehr Selbstkontrolle in Situationen, die normalerweise von depressionstypischen Gedankengängen besetzt sind.
Erfolgt die kognitive Therapie in Kombination mit einer Verhaltenstherapie, stellen folgende Aspekte die Schwerpunkte dieser so genannten kognitiven Verhaltenstherapie dar:

• Eingehen eines Arbeitsbündnisses zwischen Patient und Therapeut;
   
• Definition der Schlüsselprobleme;
   
• Aufbau von angenehmen, positiven Aktivitäten und Abbau von belastenden, negativen Aktivitäten - Entwickeln von Ideen, wie dies im Alltag umzusetzen ist, z.B. häufige Pausen, Entspannungsübungen, kleine Belohnungen, Ablehnung von überfordernden Arbeitsgängen;
   
• Verhaltensänderung in alltäglichen Situationen / Wiederaufnahme von Kontakten - in Rollenspielen übt der Patient, mit spezifischen alltäglichen Problemen umzugehen (z.B. Durchsetzen in Konfliktsituationen), die eigenen Interessen wahrzunehmen und seine Kontaktfähigkeit wiederherzustellen bzw. aufzubauen;
   
• Vorstellung eines alternativen Denk- und Wahrnehmungsmodells, Planung von praktischen Aktivitäten und deren Umsetzung, z.B. konkrete Wochenplanung;
   
• Umgang mit Rückschlägen sowie vorbeugende Interventionen.

Interpersonelle Therapie (IPT) bei Depression

Auch die Wirksamkeit der interpersonellen („zwischenmenschlichen“) Therapie (IPT) bei depressiven Patienten, gerade für betroffene ältere Menschen, ist in wissenschaftlichen Untersuchungen gut belegt worden. Ihr Ausgangspunkt ist die Annahme, dass innere und/oder soziale Konflikte in kritischen Lebenssituationen ergründet, verdeutlicht und entsprechend gelöst werden müssen. Im Mittelpunkt der therapeutischen Gespräche stehen die Beziehungen des Patienten zu seinen Mitmenschen.

Basis der IPT bilden wissenschaftliche Untersuchungen, die gezeigt haben, dass Depressionen mit folgenden vier Bereichen in Verbindung stehen:

• Verlust von geliebten Menschen und Trauer,
   
• zwischenmenschliche Konflikte,
   
• soziale Rollenveränderungen/Abschluss von Lebensabschnitten,
   
• Kontaktschwierigkeiten/soziale Isolierung.

Aus diesen vier Bereichen werden meist ein bis zwei Themen ausgewählt, die für den jeweiligen Patienten am wichtigsten sind. Ist Trauer ein zentrales Thema, weil z.B. der Lebenspartner verstorben ist oder ein anderes unglückliches Ereignis eingetreten ist, wird der Ausdruck von Trauer gefördert, Interessen und neue Beziehungen werden aufgebaut. Stehen interpersonelle Konflikte im Mittelpunkt, sollen diese zunächst erkannt, Erwartungen definiert und mit der Bezugsperson diskutiert werden. Bei einem problematischen Rollenwechsel, z.B. von der Berufstätigkeit in die Berentung, ist es von Bedeutung, den Verlust der alten Rolle anzunehmen und zu betrauern, die neue Rolle positiv zu sehen und das Selbstwertgefühl wiederherzustellen. Leidet ein Patient unter Kontaktproblemen, wird er beim Schließen von Freundschaften unterstützt. Der Psychotherapeut ermuntert den Patienten stets zum Ausdruck seiner Gefühle und Gedanken. Neue oder schwierige Situationen werden immer wieder im Rollenspiel geübt.

Tiefenpsychologisch orientierte bzw. psychodynamische Psychotherapie

Die tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie nimmt an, dass die Erkrankung auf einem unbewussten inneren Konflikt beruht, der durch negative oder unangenehme Erfahrungen oder Erlebnisse in der individuellen Geschichte/Kindheit entstanden ist. Der Psychotherapeut versucht daher, diesen Konflikt bewusst zu machen. Durch das wiederholte Erinnern und Durchleben dieser Erfahrungen sollen Symptome aufgelöst und die Depression geheilt werden.

Wissenschaftlich abgesichert ist die Wirksamkeit einer tiefenpsychologisch orientierten Kurzzeittherapie bei leichten bis mittelschweren Depressionen. Zur Wirksamkeit der tiefenpsychologisch orientierten bzw. psychoanalytischen Langzeittherapien (über 80 Stunden) liegen bisher kaum wissenschaftliche Belege vor.

Gesprächspsychotherapie

Die Gesprächspsychotherapie nach Carl R. Rogers geht davon aus, dass jeder Mensch bestimmte Vorstellungen von sich hat, also ein Selbstbild besitzt. Psychische Störungen und ein negatives Selbstbild entstehen, wenn Menschen Akzeptanz und emotionale Zuwendung nur unter bestimmten Bedingungen, etwa brav zu sein, erfahren. Der Mensch an sich strebt nach der Auffassung von Rogers außerdem nach Selbstverwirklichung und Wachstum. Psychische Störungen bedeuten deshalb auch eine Unterdrückung dieser Wachstumsbedürfnisse. Inhaltlich konzentriert sich die Gesprächsführung darauf, dass der Patient lernt, seine Gedanken und Gefühle in Worte zu fassen, sie auf diese Weise ins Bewusstsein zu bringen und seine eigenen Bedürfnisse wahrzunehmen.

Gruppentherapien haben sich vor allem bei Trauerreaktionen oder bei depressiven Störungen in Folge chronischer körperlicher Erkrankungen bewährt. Der Erfahrungsaustausch mit anderen Betroffenen und das Bewusstsein „ich bin nicht allein“ motiviert Patienten zum Durchhalten der Therapie.