Depression im Alter - Therapie bzw. Behandlung

Eine Altersdepression muss ernst genommen und darf nicht als „altersbedingt“ abgetan werden – hinzu kommt im Alter die erhöhte Suizidgefahr. Eine Depression, ganz gleich wie alt der Patient ist, sollte immer behandelt werden. Auch bei einem Herzinfarkt oder Schlaganfall ist eine gleichzeitige depressive Störung unbedingt zu behandeln, damit die Rehabilitation der Grunderkrankung optimal verlaufen kann.

Grundsätzliches Ziel der Therapie einer Altersdepression ist der (Wieder)Gewinn an Lebensqualität, also einerseits, dass der Betroffene sein bisheriges Leben und die derzeitige Situation akzeptiert und andererseits, dass er lernt, seinen Alltag wieder aktiver und positiver zu gestalten.

Die Behandlung von Depressionen im Alter beruht auf verschiedenen Ansätzen, die in den meisten Fällen in Kombination den größten Erfolg versprechen:

• Medikamentöse Therapie
   
• Psychotherapie
   
• Soziale Unterstützung (soziotherapeutische Maßnahmen)

Damit verläuft die Behandlung ähnlich wie bei jüngeren Patienten (s. auch Depressionen/Therapie). Die Entscheidung über eine ambulante oder stationäre Therapie ist vom Schweregrad, der Mobilität des Kranken und seiner jeweiligen Lebenssituation abhängig.

Medikamentöse Therapie

Bei der medikamentösen Behandlung altersdepressiver Menschen (Psychopharmakotherapie) berücksichtigt der Gerontopsychiater verschiedene Aspekte. So wägt der behandelnde Arzt im Vorfeld mögliche Wechselwirkungen ab, die die verschiedenen Antidepressiva mit den Medikamenten haben könnten, die der Patient bereits wegen anderer Erkrankungen einnimmt. Außerdem verändert sich der Stoffwechsel im Alter. Die Verarbeitung der Wirkstoffe in den Organen und die anschließende Ausscheidung bei einem älteren Körper verlaufen in der Regel langsamer bzw. anders als bei jüngeren Menschen. Daher ist eine geringe Anfangsdosierung mit langsamer Steigerung nach dem Motto „Start low – go slow“ ebenso wichtig wie eine leichte Handhabung bei der Einnahme. Allerdings benötigen manche ältere Patienten sogar höhere Dosen als jüngere, wenn sie den Wirkstoff schlechter aus dem Darm aufnehmen aufnehmen oder ihr Blutfluss im Gehirn eingeschränkt ist.

Speziell bei älteren Patienten wird der Gerontopsychiater ein Antidepressivum auswählen, welches das Risiko eines Sturzes nicht erhöht. Dies kann z.B. durch zu starke Sedierung der Fall sein. Auch die Verabreichung eines sogenannten trizyklischen  Antidepressivums (z.B. Amitriptylin, Doxepin), einer Wirkstoffgruppe älterer Generation, ist i. d. R. nicht empfehlenswert, da ältere Patienten unter den potenziellen Nebenwirkungen wie beispielsweise Verstopfungen, Mundtrockenheit oder Sehbeeinträchtigungen besonders leiden und die Gefahr besteht, ein Delir auszulösen. Auch die möglichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten müssen berücksichtigt werden.

Als Mittel der Wahl gelten daher moderne selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (SSRI), wie beispielsweise Citalopram, Escitalopram und Sertralin, selektiv noradrenerg und serotonerg wirksame Antidepressiva (SSNRI) wie Venlafaxin und Duloxetin oder falls Schlaf und Appetit gefördert werden sollen Mirtazapin. Von den wegen der Gefahr eines Serotoninsyndroms risikoreicheren Monaminoxidase(MAO)-hemmern ist Moclobemid im Alter am gebräuchlichsten. Bis auf Mirtazapin steigern alle oben genannten Antidepressiva in unterschiedlichem Ausmaß den Antrieb.

Bisher nicht genannte Antidepressiva sind entweder wegen häufiger Nebenwirkungen, Wechselwirkungen oder unzureichender Erprobung bei Älteren weniger günstig zu bewerten. Im Einzelfall können sie aber nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiko eingesetzt werden.

Die Wirksamkeit eines Antidepressivums beginnt in der Regel nach etwa 10 bis 14 Tagen und sollte nach spätestens sechs Wochen vollständig erreicht sein. Sollte sich der Erfolg nach vier bis sechs Wochen nicht einstellen, wird der Arzt die Einnahmetreue (Compliance) sowie die Dosierung überprüfen und ggf. einen anderen Wirkstoff ausprobieren. Um eine ausreichende Wirksamkeit erlangen zu können, ist alternativ die Kombination verschiedener Wirkstoffgruppen oder die Verordnung eines sogenannten atypischen Neuroleptikums möglich, das eigentlich zur Behandlung von Psychosen eingesetzt wird.

Das Risiko für einen Rückfall ist bei Älteren stark erhöht (s.o.). Entscheidend ist deshalb die Weiterbehandlung auch nach Abklingen der Symptome, um Rückfälle zu vermeiden. Die Empfehlungen zur Dauer dieser medikamentösen Rückfallverhütung bei Älteren sind unterschiedlich. Sie reichen von einem Jahr in unveränderter Dosis und dann schrittweisem Ausschleichen bis hin zu lebenslanger medikamentöser Therapie.
Wenn im Leben schon mehrere depressive Episoden aufgetreten sind, ist eine lebenslange medikamentöse Rückfallverhütung zu empfehlen.

Da eine depressive Episode dazu führen kann, dass ein großer Teil der begrenzten Lebenszeit eines älteren Patienten mit schlechter Lebensqualität verbracht wird, ist der Nutzen einer Dauerbehandlung in der Regel höher als das Risiko von Nebenwirkungen.

Die Gabe von Johanniskrautpräparaten ist bei älteren Depressions-Patienten nicht angezeigt, da durch sie lebenswichtige andere Medikamente im Körper zu schnell abgebaut werden und auf diese Weise nicht mehr wirken können. 

Psychotherapie im Alter

Auch im Alter ist eine Psychotherapie unbedingt empfehlenswert. Für diese Gruppe haben sich vor allem die kognitive Verhaltenstherapie und die interpersonelle Psychotherapie bewährt – durchgeführt von einem Gerontopsychotherapeuten oder einem im Umgang mit alten Menschen erfahrenen Psychotherapeuten. Mit ihrer Hilfe soll der Patient neue Selbstsicherheit gewinnen, den Alltag wieder besser bewältigen, soziale Kontakte verbessern und lernen, stabil auf mögliche Rückschläge zu reagieren.
Die Therapiesitzungen sollten auf die Belastbarkeit und Aufnahmefähigkeit des Patienten ausgerichtet sein. So können eine verkürzte Dauer, stärkere Strukturierungen und häufigere Wiederholungen als bei jüngeren Patienten vorteilhaft sein. Oft zeigen bei älteren Patienten auch bereits monatliche Sitzungen Erfolg.

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

Die kognitive Verhaltenstherapie ist eine gut untersuchte Art der Psychotherapie, die aus zwei Bausteinen besteht. Im kognitiven Teil soll der Patient sich über seine Situation, Überzeugungen und Erwartungen klar werden. Im Verhaltensteil geht es darum, problematische Verhaltensweisen zu ändern. Mit einem gezielten Training soll der Patient lernen, seinen Alltag wieder aktiver zu gestalten. Unterstützend wird hierbei häufig ein Wochenplan eingeführt, in dem der Patient seine Stimmung, Beschäftigungen und besondere Ereignisse notieren kann. So kann der Psychotherapeut den Stand und Erfolg der Behandlung besser einschätzen und der Patient übt gleichzeitig, sich selbst zu beobachten und bestimmte Verhaltensweisen neu zu hinterfragen.

Interpersonelle Psychotherapie (IPT)

Die interpersonelle Psychotherapie ist eine Kurzzeittherapie. Hierbei wird der Patient in Beziehung zu Problemfeldern in seinem sozialen Umfeld, z.B. Verlust eines Menschen oder Konflikte mit dem Partner oder den Kindern, gestellt. Der Patient lernt, sich mit der Bewältigung seiner Symptome aktiv auseinanderzusetzen.  Strukturierte Patienteninterviews, Hausaufgaben und eine abschließender Effektivitätskontrolle gehören ebenfalls zur IPT.

Ausführliche Informationen zu den beiden psychotherapeutischen Verfahren sind auch in der Rubrik Psychotherapie nachzulesen.

Soziale Unterstützung und Aktivierung

Die soziale Unterstützung des depressiven Patienten betrifft u.a. konkrete Hilfestellungen im Alltag. Angehörige oder Sozialarbeiter organisieren beispielsweise eine Reinigungshilfe oder „Essen auf Rädern“. Sie helfen bei der Suche nach einer geeigneten Seniorengruppe oder bei anderen Möglichkeiten sozialer Kontaktaufnahme.
Wichtig ist es, dass Angehörige und Freunde die Erkrankung und damit die negative Stimmungslage sowie die Ängste des Patienten ernst nehmen und nicht herunter spielen. Die Familie sollte sich von dem behandelnden (Geronto)Psychiater und Psychotherapeuten beraten lassen, wie sie den Betroffenen am besten im Alltag unterstützen und sein Wohlbefinden verbessern kann. Angehörige können beispielsweise den Patienten bei seinen Arztgängen begleiten und ihn durch eine positive Einstellung während seiner Therapiezeit zur regelmäßigen Medikamenteneinnahme und zum Besuch der psychotherapeutischen Sitzungen motivieren. Außerdem ist „Dasein“ ganz wichtig, sich mit dem Patienten auszutauschen und ihm ein Gefühl von Bedeutsamkeit zu geben.

Depressive Ältere geben oft ihre bisherigen sozialen Aktivitäten außerhalb der Familie auf (z.B. Sport, Vereine, kulturelle Veranstaltungen) und können diese auch nach dem Abklingen der depressiven Episode oft nur schwer wieder aufnehmen. Das Risiko eines Rückfalls ist aber durch die soziale Isolierung erhöht. Deswegen ist ein systematisches soziales Aktivierungsprogramm zur Linderung der Einsamkeit z.B. während der Behandlung in einer gerontopsychiatrischen Tagesklinik zur Verhütung von Rückfällen sinnvoll.

Sonstige Behandlungsmöglichkeiten

Elektrokrampftherapie

Die Elektrokrampftherapie (EKT) wird bei schweren Depressionen oder falls die bisherigen Therapieversuche erfolglos waren eingesetzt. Unter Kurznarkose und medikamentöser Muskelentspannung werden mittels kurzer Stromstöße Krampfanfälle im Gehirn ausgelöst. Sie ähneln einem epileptischen Anfall. Eine Behandlungsserie von 6-12 EKT ist notwendig, um eine durchgreifende Besserung zu erzielen. Die Erfolgsrate liegt bei 70 bis 90%. Dabei werden mehrere Wirkmechanismen gleichzeitig aktiviert, wobei die Wirkungsweise bisher nicht vollständig erforscht werden konnte. Auch im hohen Alter wird EKT i.d.R. gut vertragen, wenn Narkosefähigkeit gegeben ist.

Lichttherapie

Ältere Menschen gehen seltener an die frische Luft und in die Sonne. Ihre Augen werden häufig z.B. durch Grauen Star oder Altersabhängige Makuladegeneration schwächer. Folglich können sie das Schlafhormon Melatonin und das Glückshormon Serotonin, die beide durch Licht stark beeinflusst werden, schlechter freisetzen. Licht bzw. Sonne zum richtigen Zeitpunkt und in ausreichender Menge verbessert den Gemütszustand sowie den Antrieb. Eine Lichttherapie, bei der der Patient jeden Tag für ein bis zwei Stunden einer speziellen hell scheinenden Lichtquelle (Tageslichtlampe mit mindestens 2500 Lux) ausgesetzt wird, kann helfen. Der Augenarzt sollte vorher befragt werden, ob sich beim Patienten Augenleiden verschlimmern könnten. Lichttherapiegeräte gibt es auch für den Hausgebrauch.

Wachtherapie („Schlafentzug“)

Wenn depressive Patienten in der zweiten Nachthälfte wach bleiben, verbessert sich an den folgenden Tagen häufig die Stimmung, wenn der Patient erst am folgenden Abend wieder schläft. Bei 65% der Patienten mit einer schweren Depression hat dies Erfolg. Älteren Patienten fällt es aber häufiger schwerer, wach zu bleiben, als jüngeren.