Aufnahmeformular

Aufnahmeformular für psychiatrische Termine / psychotherapeutische Sprechstunde (1x) – Dr. N. Moriabadi

Sehr geehrte(r) Patient(in), sehr geehrte(r) Angehörige(r),

um über eine Aufnahme in unserer Praxis zeitnah entscheiden zu können, bitten wir Sie,

die folgenden Fragen möglichst genau und vollständig zu beantworten

Welche Erwartungen haben Sie an uns (Ziel der Erstvorstellung Zweitmeinung / weiteren Betreuung)?

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Wer möchte (gerade jetzt) einen Termin?       ⃝   Selbst        ⃝   Angehörige(r) _____________       ⃝   Arzt/Psychotherapeut/Klinik

 ⃝   Behörde (Krankenkasse, Arbeitsamt, DRV, VdK)         ⃝   Sie brauchen eine Krankmeldung/ein Attest (wie schnell?)

Welche Beschwerden haben Sie, was belastet Sie genau?

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Wie lange haben Sie die Beschwerden schon, wie haben sich diese entwickelt?

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Wie sehr beeinträchtigen Sie Ihre Beschwerden im Alltag?          ⃝   leicht                    ⃝   mittel                    ⃝   stark

Haben Sie gerade Selbstmordgedanken?       ⃝   ja       ⃝   nein, schonmal einen Suizidversuch unternommen?       ⃝   ja       ⃝   nein

Sind/waren Sie wegen der aktuellen Beschwerden schon einmal in Behandlung? (Klinik, PT, ...)       ⃝   ja       ⃝   nein

Bei wem?                                                                                                             Von wann bis wann (wie lange)?

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War die Behandlung erfolgreich?      ⃝   ja        ⃝   etwas       ⃝   nur vorübergehend       ⃝   nein

Aktuelle Medikamente (Name, Dosis, Einnahme, z.B. ASS 100mg 1-0-0-0)

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Frühere Medikamente (Name, max. Dosis, Einnahmedauer, Absetzgrund):

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Alkoholkonsum?           ⃝   nie        ⃝   trocken seit _______          ⃝   ja, wie viel/regelmäßg (z.B. 2-4x/Wo)? ______________

Drogenkonsum?           ⃝   nie        ⃝   clean seit _________          ⃝   ja, welche? _____________ wie oft/viel? _____________

Cannabis/Kratom?        ⃝   nie        ⃝   clean seit _________          ⃝   ja, seit wann? ___________ wie oft/viel? _____________

Verhalten (Spielsucht, Essen, Selbstverletzung)?        ⃝   nie        ⃝   nicht mehr           ⃝   ja, seit wann? ______ wie oft? _______

Beruf(e): _______________________        ⃝   krank seit? _______        ⃝   Rente seit? ______        ⃝   berufsunfähig       ⃝   GdB ____%

Neurologische/internistische Vorerkrankungen/Schmerz/OPs: ______________________________________________

Größe ______ cm               Gewicht _______ kg                         Besonderheiten: _________________________________

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit, wir melden uns bei Ihnen sobald ein Termin für Sie zur Verfügung steht.

Bitte senden Sie diesen Fragebogen ausgefüllt an

Wittgasse7@t-online.de oder Fax: 085137167

Ihr Praxisteam

Ihr Kontakt: ⃝   Herr  ⃝   Frau Nachnahme, Vornahme: _________________________ geb. __________________

Adresse: ______________________________________ Tel: _______________ e-mail: __________________________

Angehörige(r)/Betreuer/Dolmetscher(in): ____________   Tel: _______________ e-mail: __________________________

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